ディスカッション1
新しい治療目標となったTFRについて、どのように考えていますか？
TKI中止への思い
髙橋先生
まず、皆さんにとってのCMLの治療目標やTKI中止への思いについて、お話しいただけますか。
田村さん
私は53歳で発症し、治療を始めた頃はとにかく薬を飲んで命を長らえることが目標でした。ただ、服用を続けるには経済的な負担もあり、子どもたちがまだ学生でしたので、もうひと踏ん張りできるかどうかが不安でした。また、筋肉のけいれん、顔のむくみ、結膜下出血、吐き気といった副作用もあり、このままずっと辛い思いをしなければならないのかなと、将来に明るい見通しがもてませんでした。
髙橋先生
田村さんの場合、TKI治療を開始後10年ほど経ってからTFRという考え方が登場してきたと思いますが、その当時はどのように思われましたか。
田村さん
薬を飲まずにDMRを維持できればこんなにうれしいことはないと思いました。
「一生薬を飲まなければいけない」と言われていた頃を思うと、夢のようです。私は幸いにもTFRを維持できていますので、今の私にとっての治療目標は“完全治癒”で、もし生涯にわたってTFRを維持できれば完全治癒を達成できたと考えてもよいのかなと思っています。
河田さん
私は大学生のときにCMLを発症しましたが、最も辛かったのは経済的な問題でした。治療費は親が負担してくれましたが、大学は中退することになり、今後、自分が自立できるようになる見通しがなくなりました。また、「TKIは生涯にわたって飲み続けるものだ」と言われていましたので、精神的に辛かったです。
その後、大学院に進学しましたが、それはTKIを中止できたおかげです。学費に加えて治療費を負担するのは難しかったので、経済的に解放されてほっとしました。もし私がCMLになったときに「治療を続けていればTFRという可能性もある」と言ってもらえたなら、かつての自分ほど絶望することはなかったのではないかなと思っています。
小林さん
私がCMLと診断されたのは11年前ですので、当時はお薬を一生飲み続けることが基本でした。2016年頃に患者会（いずみの会；以下同様）に入会し、臨床試験でTKIの中止を試みている患者さんがいると聞いたときは信じられない思いでした。その後、私もTKIの中止にチャレンジすることになろうとは想像すらしていませんでした。
私の場合は、TKIを飲み始めて5～6年は体調がよかったのですが、その後徐々に体調が悪くなり、身体の痛みやふらつきといった症状が出てきて、仕事にも差し支えるようになりました。2023年の春に体調を崩した際、これは身体が悲鳴をあげているのではないか、TKIの中止にチャレンジしてみようかと考え、主治医に相談しました。TKIを中止して、今のところTFRを維持できていますが、万一再発したときに備えて、主治医とはあらかじめTKIの再開についても相談しながら経過をみているところです。
髙橋先生
小林さんは副作用で仕事や生活に支障が出るようになったのでTKIを中止されたとのことですが、TKIを中止した後の体調はいかがですか。
小林さん
TKIを中止して1～2週間後くらいから、辛い関節痛が手足に出始め、2ヵ月後くらいから立ち上がるのもやっとという状態になりました。
髙橋先生
関節痛や筋肉痛はTKIの離脱症候群の典型的な症状（離脱症状）の1つですね。離脱症状については、また後ほど伺いたいと思います。
主治医からTFRの説明を受けるタイミングについて
髙橋先生
先ほどの河田さんのお話にもありましたように、20歳代でCMLを発症される患者さんは、これからの長い人生を考えると、経済的問題も含めて精神的な不安が大きいと思います。「最初からTFRの可能性を教えてもらえれば、若い患者さんのストレスが軽減されるのでは・・・」とのご意見でしたが、これについては医師によって考え方が異なり、最初からTFRについて説明される医師もいれば、まずはきちんと服用することを中心に説明される医師もいます。先生方は、患者さんの年齢や治療目標などによって、TFRについての説明の仕方やタイミングを変えていらっしゃいますか。
近藤先生
基本的に、若い患者さんには最初からTFRの可能性をお伝えしています。たとえば25歳で発症された場合、これから60年も服用を続けると思うと気が滅入りますので、希望をもって治療を受けていただきたいという思いからです。きちんと服用を続けるには、そういった治療へのモチベーション（意欲）が大切だと考えています。一方、高齢の患者さんで、合併症がある場合には慎重に対応する必要があります。TFRを目指すことに固執して、副作用に対する注意がおろそかにならないように、まずは副作用についてしっかり説明した上で、TFRに関しては少し触れる程度にしています。
髙久先生
私は、CMLと診断された直後の患者さんは大きなショックを受けられ、命が助かるかどうかが最大の関心事だと考えています。その状況下で多くのことを説明してもなかなか頭に入ってこないと思いますので、この段階でTFRについて説明することはほぼありません。まずは、「お薬を飲めば、かなりの確率で長期に命を保つことができますよ」というお話を中心に説明するようにしています。
また、TFRはすべての患者さんでチャレンジできるわけではありません。分子遺伝学的奏効が得られた患者さんにはTFRの可能性について説明しますが、あまり早い段階からお話しすると、中止の基準を満たす深い奏効とならなかった場合にがっかりするケースもありますので、治療経過をみながらお話しするようにしています。ただし、妊娠を希望される若い女性には、比較的早い段階からTFRについてお話しし、TFRを目指すにはまずはきちんと服用することがいかに重要であるかを理解していただくようにしています。
妊娠を希望する場合の選択肢
髙橋先生
伊藤さんは、TFRを視野に入れて治療中とのことですが、TFRについてご意見はありますか。
伊藤さん
私がCMLと診断されたのは2019年で、最初は大きなショックでした。「これから自分はどうなるのだろう」と頭の中が真っ白になりました。しかし、いずれはお薬を止められる可能性があることを早い段階で教えていただけましたので、私にとってはそれが希望になりました。38歳での発症でしたので、妊娠を希望していること、TFRを目指したいという気持ちを早い段階から主治医にお伝えしました。主治医からは「タイミングをみながら治療していきましょう」と言ってもらえましたので、「妊娠の可能性は閉ざされていないんだ」という思いとともに治療を開始し、今に至っています。
治療開始後は目の前の治療で精いっぱいでしたが、たまたま受精卵の凍結保存といった妊孕性の温存（妊娠するための力を保つこと）について知る機会があり、今は、治療経過をみながら、タイミングをはかっているところです。情報を知るのと知らないのとでは全然違うということを実感しました。TFRを目標にしているのですが、治療効果がなかなか出ておらず、薬を切り替えながら、まずはDMRの達成・維持を目指しています。
髙久先生
私の場合、これまで卵子凍結保存のためにCMLの治療を待つことはほぼありませんでした。卵子凍結保存は、１～２ヵ月待たなければならないことがあり、医師側からすると、その間に急性転化が起こり、命に関わるような状況になってしまうことを懸念するためです。最近この分野の研究が進んできて、休止期にある卵子への薬の影響が少ないことなども明らかになりつつありますので、産科の先生方とも協力し治療プランの検討を行っています。
近藤先生
全国的に行った調査でも、卵子凍結保存という選択肢が診断時からあまり提示されていなかったことがわかりました。がん患者さんの妊孕性温存については、数年前から卵子凍結保存に助成金が出るようになるなど、さらにこの1～2年で進歩がみられています。CML患者さんへの助成金の補助についても、この春から適応が明記されるようになり、医療従事者や社会への周知が望まれます。
髙橋先生
MR4.0前後が維持されている場合、妊娠を目的として一時的にTKIを休薬することも選択肢の1つではないかと思います。そのほかにもいくつかの選択肢があるのではないでしょうか。
近藤先生
TFRを目指すことも、妊娠のために一時的にインターフェロンに切り替えることも選択肢として考えられます。妊娠の期間（特に胎盤の完成が未熟な第2期の初期まで）はTKIを休薬し、出産後に再開される患者さんもいらっしゃいます。個々の患者さんの状態にもよりますが、CMLだから妊娠・出産もできないと考える必要はなく、いくつかの選択肢がありますので、主治医と相談してみるとよいと思います。
